轉介表

服務使用者名字

服務使用者姓氏

服務使用者聯絡電話

服務使用者電郵

聯絡方式

電話

電子郵件

其他

建議聯絡的時間（可選擇多個）

上午 (8am - 12nn)

下午 (12nn - 5pm)

晚上 (5pm - 9pm)

其他

簡單描述服務使用者的背景和服務需要

轉介人姓名

組織

轉介人電郵

轉介人電話

轉介人職位

轉介日期

文件上傳

請上傳任何可能有助於我們團隊對服務使用者進行評估的附加資訊。對於敏感訊息，請確保文件受密碼保護，並透過電子郵件或電話單獨將密碼發送給我們。

我了解，勾選此方塊即表示，除非轉介中另有說明，否則上述服務使用者已同意將其個人資訊轉移至 Harbour Haven，並同意 Harbour Haven 與其聯繫，。

在勾選此方塊後，我了解，任何網路資訊傳輸都會面臨潛在的資料安全風險，包括未經授權的存取。雖然 Harbour Haven 將採取一切合理的預防措施來減輕這些風險，但我們不能保證資料傳輸完全沒有風險。